SOINS & ACCOMPAGNEMENT24
ACCUEIL
TEAMS
CONTACTEZ-NOUS
PRESTATIONS
EMPLOI
FR
FR
DE
IT
PT
Accueil
DEMANDE D'UNE PRISE EN CHARGE
Your Name prefix, Mr or Mrs?
Demande - intervention à domicile
Nom et prénom du demandeur *
En lien avec le patient: *
Patient lui-même
Médecin
Famille
Assistant social
Infirmier
Autres
Préciser vos besoins *
Evaluation/conseils
Soins infirmiers
Soins de base
Accompagnement
Aide au ménage
Soutien administratif
Autres
Nom et prénom du patient *
Date de naissance du patient *
No AVS: 756............. *
No Assurance: 807........
Adresse complète du patient
Sous curatelle *
Non
Oui
Demande en cours
Téléphone à contacter *
Votre e-mail *
Votre message
Télécharger un fichier ou une ordonnance
Télécharger une copie assurance
Télécharger un autre fichier
Je confirme que ces données sont exactes et véritables: *
Oui
Code de confirmation *
Envoyer le message
(*) Champs obligatoires
Your Name prefix, Mr or Mrs?
INSCRIPTION - CENTRE ACCUEIL TEMPORAIRE
Nom et prénom du demandeur *
Relation avec le hôte *
Hôte lui-même
Famille
Médecin
Assistant social
Infirmier
Autres
Date du début *
Journée d'essai *
Oui
Non
Inscription pour : *
Centre d'accueil à .....
Centre d'accueil à Bienne
Fréquence en semaine *
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Fréquence en journée *
Journée complète
Matin avec repas
Matin sans repas
Repas de midi et après midi
Après-midi sans repas
Nuit avec souper et petit-déjeuner
Demande du transport pour
Aller
Retour
Aller-Retour
Numéro de la personne à contacter
Remarques particulières: allergies, souhaits, habitudes
Votre e-mail *
Nom et prénom de l'hôte *
Date de naissance *
Votre message
Télécharger une copie d'assurance maladie
Télécharger une copie de votre assurance RC
Télécharger un fichier
Code de confirmation *
Envoyer le message
(*) Champs obligatoires
Recherche
Ce site peut utiliser des cookies et des scripts externes.
Plus d'informations
J'accepte
Soins à domicile
Prestations et Tarifs
Accueil temporaire
